CASO CLINICO N°3
ABORTO
Paciente sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia. Signos vitales: PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, Tº 37,5 ºC.
En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenia menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.
Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2ª mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor y sangre fresca en regular cantidad.
Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo, se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.}
Pregunta N°1:
¿Cual es (son) el (los) diagnóstico(s) más probable de la paciente?
a) Aborto Incompleto.
b) Aborto espontáneo
c) Aborto séptico
d) Aborto completo
e) Aborto provocado
f) Amenazas de Aborto
Pregunta N°2:
¿Qué debe hacer el médico?
¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?
Pregunta N°3:
¿Cuáles diría Ud. que son las obligaciones del médico para…?
- Con los padres ¿Qué derechos tienen?
- Con la paciente ¿Qué derechos tiene?
- Con la sociedad ¿Deberes del médico ante un aborto?
Pregunta N°4:
Comente este caso con su docente y pregúntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a otros principios. ¿Qué ha hecho?
Pregunta N°1
Se nos presenta el caso clínico de una paciente de 15 años embarazada con una FUR que no es precisada, que consulta por dolor tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración con cuello entreabierto con restos ovulares de mal olor, sangre fresca y un útero grávido de dos meses. Dentro de sus signos vitales destaca el pulso 110 cpm y temperatura de 37,5°.
Entre los diagnóstico que nos proponen podemos descartar la “amenaza de aborto” debido a que esta entidad no presenta modificaciones cervicales a la especuloscopía ni la presencia de sangrado.
Respecto a los diagnósticos de Aborto incompleto y completo, el primero se caracteriza por presentar contracciones uterinas dolorosas mínimas o ausentes, un tamaño uterino menor a la edad gestacional y la presencia de un sangrado moderado a severo con un cuello permeable, condición que presenta nuestra paciente. Respecto al segundo diagnóstico, presentan el antecedente de la expulsión del feto con la disminución de las contracciones uterinas dolorosas y un sangrado escaso. El cuello se puede encontrar abierto o cerrado según el tiempo transcurrido, con un tamaño uterino normal o levemente aumentado. Lamentablemente al no conocer la FUR de la paciente no podemos comparar el útero grávido de 2 meses al examen físico con la edad gestacional real, que nos orientaría al diagnóstico. En este caso las características clínicas del cuadro nos orientan claramente al Diagnóstico de Aborto incompleto debido al sangrado activo moderado a severo con un cuello permeable y la persistencia del dolor abdominal.
El aborto séptico es una de las complicaciones más comunes de un aborto provocado, podemos sospechar infección de la cavidad uterina y su contenido debido a la metrorragia, dolor hipogástrico de tipo cólico, expulsión de líquido ovular, sangre o restos con mal olor y fiebre no mayor de 38°, asociado a una leve taquicardia de la paciente. Esta infección puede complicarse con un compromiso sistémico severo por lo que reviste gran importancia la sospecha de este diagnóstico.
Finalmente el diagnóstico de un aborto espontaneo o provocado es difícil poder determinarlo, entendemos por el primero a la interrupción espontanea del embarazo antes de la vitalidad fetal y al segundo como la interrupción por medio de diferentes maniobras o medicamentos con la intención de evitar el nacimiento de un niño. En el contexto de esta paciente menor de edad, seguramente con una pareja no estable y sin el apoyo de sus padres nos puede hacer sospechar la inducción del aborto, el examen físico nos puede hacer sospechar este diagnóstico al encontrar punciones abdominales (inyecciones intramnióticas que son infrecuentes en nuestro medio) y a la especuloscopía buscar signos de pinzamiento del cuello uterino, laceraciones de la vagina u otras huellas secundarias a maniobras realizadas por terceras personas.
Finalmente planteamos como diagnósticos probables un Aborto séptico provocado incompleto.
