Caso Clínico N° 5
Ana (30) y Miguel (34) son una pareja que inició su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito. Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y a una clínica universitaria.
En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnóstico de infertilidad de causa desconocida. Todos los exámenes hasta ahora han sido normales. En la última consulta se les plantea la posibilidad de FIV y en este centro se evita el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulación ovárica, a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de ovulación. Tiene además, este procedimiento, el agregado de ser más económico que las sucesivas inducciones de ovulación.
Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habían planteado la posibilidad de tener embriones congelados.
Pregunta Nº1: Revise los aspectos biológicos de la situación clínica planteada y señale cuales son los puntos en los que aún no tiene claridad. Trate de contestar según lo que sabes o logras averiguar con tu docente.
Pregunta N° 2: Aparte de los dilemas derivados de la congelación de embriones:
¿Qué otras situaciones (legales, sociales, económicas, familiares) debe enfrentar una pareja que solicita Técnicas de Reproducción Asistida (ART)?
Pregunta N° 3: ¿Cuál es su reflexión ética sobre estas técnicas?
Respuesta N°1
La fecundación in vitro (FIV) es una técnica de reproducción asistida (ART), que se ha utilizado con éxito desde 1978 y con mucha frecuencia se ensaya cuando han fallado otras técnicas de fertilidad menos costosas.
A grandes rasgos, este procedimiento se realiza llevando a cabo cinco pasos básicos:
• Paso 1: Estimulación ovárica (superovulación)
• Paso 2: Retiro del óvulo mediante aspiración folicular.
• Paso 3: Inseminación y fecundación
• Paso 4: Cultivo del embrión
• Paso 5: Transferencia del embrión
En el centro al que acudió esta pareja se previene el riesgo de embarazo múltiple que se produce cuando se transfiere más de un embrión dentro de la vagina al mismo tiempo .
En esta clínica además se evita el riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica, que se caracteriza por una salida de volumen del espacio intravascular, con acumulación de líquido en espacio peritoneal y pleural, produciendo hipotensión y oliguria. Puede presentar complicaciones como accidente cerebro-vascular debido a trombosis venosa, disfunción hepática, falla renal aguda, complicaciones respiratorias y torsión anexial .
La duda que nos surge es sobre el manejo de embriones congelados; consultando con docentes nos explican que el proceso de congelación y descongelación consiste en una deshidratación y una posterior rehidratación de los embriones. Debido a ello, puede darse el caso de que algunos embriones no resistan este proceso y no sean viables. Como alternativa, actualmente existe una técnica de criopreservación llamada vitrificación, en la que se exponen los embriones a un medio crioprotector durante unos minutos y acto seguido se introducen en el nitrógeno líquido, sin necesidad de un descenso controlado de la temperatura. La ventaja de congelar embriones supernumerarios es que la paciente no tiene que volver a pasar por todo el tratamiento de estimulación ovárica sino que, con unas dosis de progesterona y una serie de controles ecográficos, estará preparada para la transferencia. De esta manera se evita las dos complicaciones previamente mencionadas y además se ahorra dinero. Sin embargo, acá se nos plantea un dilema ético: qué se hace con los embriones congelados restantes cuando se logra embarazo. Ellos tienen la potencialidad de desarrollarse en un individuo completo de presentarse las condiciones adecuadas y, por lo tanto, la constitución chilena los protegería por considerarlos “un individuo que está por nacer”. Esta implicancia legal, además de los dilemas éticos que se profundizarán a continuación, hacen de la congelación de embriones una alternativa compleja de abordar. La duda de los padres es absolutamente comprensible y se les debe informar adecuadamente antes de tomar una decisión.
Respuesta N°2.
En Chile no existe actualmente una ley que establezca las condiciones necesarias para llevar a cabo este tipo de técnicas (sólo existe en calidad de proyecto de ley). Por consiguiente, legalmente no existen limitaciones específicas ni requerimientos jurídicos para que personas naturales puedan someterse a TRA.
Las limitaciones están más bien dadas por el alto costo económico que dichos procedimientos poseen. Además, la pareja que opte por TRA se verá enfrentada desde el comienzo y en los años sucesivos a las críticas y prejuicios que puedan surgir, tanto por desconocimiento como por cuestiones valóricas, entre los miembros de la sociedad. Así, deberán estar conscientes de la importante tarea que significa la crianza y educación de su nuevo hijo en este entorno adverso.
Como las TRA no consideran la eugenesia dentro de sus procedimientos, los futuros padres deben saber que su nuevo hijo no está libre de enfermedades y malformaciones congénitas, ya que si no son debidamente informados, podrían verse muy afectados al descubrir que su hijo en desarrollo viene con algún tipo de problema. En ese mismo sentido, aun no se sabe con exactitud si el hecho de que alguien fue concebido mediante un método de reproducción asistida tiene algún tipo de consecuencia en la vida futura de la persona (a pesar de que hasta el momento la evidencia pareciera demostrar que no), como aumentar el riesgo de desarrollar alguna patología, debido a que las TRA son más bien técnicas nuevas y los datos estadísticos aún son escasos. Por esta razón, la pareja debe estar abierta a la posibilidad de que la técnica a la que se van a someter pudiera acarrear algún tipo de riesgo aun no conocido por la ciencia.
Respuesta N°3
Durante todas las épocas siempre existió un porcentaje de parejas, que teniendo el deseo de traer hijos al mundo, no tuvieron éxito, debido a algún impedimento biológico de uno de los miembros o de ambos. Las técnicas de fertilización asistida, vinieron a cambiar la situación de muchas de estas familias, permitiéndoles, mediante el uso de la tecnología, concretar sus anhelos. Sostenemos que el derecho a tener hijos, es un derecho fundamental de las personas, que se respalda por el principio de autonomía. Debido a esto, las técnicas de fertilización asistida, y específicamente la fertilización in vitro (FIV), no serían sino, facilitadoras del cumplimiento de este derecho inherente al ser humano, por lo que desde este punto de vista las respaldamos plenamente.
Sin embargo, en el proceso de FIV, nos topamos con ciertas situaciones técnicas que terminan convirtiéndose en verdaderos problemas bioéticos. La FIV genera la mayoría de las veces un exceso de embriones, sin embargo sólo algunos de ellos son implantados, por lo que surge aquí el dilema bioético del comienzo de la vida humana. Si sostenemos que la vida tiene su inicio en el momento de la concepción, este embrión, a pesar de su pequeño tamaño y poco desarrollo, debería ser digno de los mismos derechos que le son otorgados a un ser humano desde el momento de su nacimiento, lo que impediría moralmente su eliminación y obligaría a mantenerlo congelado en forma indefinida. Este principio se basa en la evidencia de que existe un continuo en la vida humana desde el momento de la unión de los gametos, hasta la formación de un ser humano con un completo desarrollo. Por otra parte, si sostenemos que la vida humana no tiene su origen en la concepción, sino que en un momento posterior de la gestación, este embrión no sería merecedor de los mismos derechos que el resto de los humanos y por tanto se podría cuestionar la necesidad de conservarlo. Esto último también sería apoyado por el gran gasto de recursos que significa mantener congelado a un feto que posiblemente nunca será implantado.
Otro dilema que surge producto del avance de la ciencia en esta técnica de fertilización, se refiere a la selección de los embriones que serán implantados. Por ténicas genéticas es posible determinar no sólo el sexo sino también algunos elementos antropofisicos y el perfil de patologías que pudiera tener este embrión luego de nacer. Nunca en la historia humana, una pareja pudo adoptar este tipo de decisiones respecto a su descendencia, pero hoy la técnica si lo permitiría. La pregunta que nos surge es si acaso es ético realizar una selección de este tipo. Por una parte se podría argüir que es parte del derecho de la autonomía de los progenitores el tomar este tipo de decisiones de la misma forma que es parte de su libertad personal el decidir cuándo tener un hijo y cómo criarlo. Sin embargo, por otra parte, se podría calificar una selección de este tipo como un atentado a la vida humana en el sentido en que termina convirtiendo al hombre en el responsable de elegir a su voluntad, quién vivirá y quién no lo hará.
miércoles, 17 de noviembre de 2010
miércoles, 10 de noviembre de 2010
Caso Clinico Nº4
¿Tengo cáncer?
Las lesiones descritas en el informe de la paciente corresponden a lesiones neoplásicas precancerosas ubicadas en el espesor del epitelio, sin comprometer la membrana basal ni a tejidos vecinos.
Si no tengo ahora, ¿Tengo posibilidad de tener cáncer? ¿Qué posibilidad?
Estas lesiones neoplásicas intraepiteliales, si bien pueden anteceder la aparición de un cáncer, la probabilidad de que esto ocurra es muy baja, presentando incuso una probabilidad de un 70% que estas lesiones(NIE-I) desaparezcan en forma espontanea.
¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?
El PAP es un examen que presenta una sensibilidad de 50-60% y una especificidad de 90-99%. Por tal motivo podemos decir que este examen presenta mayores falsos negativos(16%) que falso positivos(2%). Los que se traduce que en que si una mujer presenta un examen informado como normal, no la excluye de tener alguna alteración citológica. Pero si el PAP es informado como alterado, es altamente probable que así sea.
¿Qué es lo que hay que hacer?
Una paciente que presenta un PAP(+) con NIE-I, debe realizarse una confirmación histológica, mediante Colposcopia y Biopsia y control por el medico especialista.
¿Cómo sucesivo?
El desarrollo del NIE, es secundario a una infección viral del tracto genital, generada por el “Virus Papiloma Humano” (HPV). Esta corresponde a una infección de transmisión sexual, que presenta una incidencia entre un 10-40% de las mujeres en edad fértil. Este cuadro suele cursar en forma asintomática, detectándose como hallazgo en exámenes de cribado.
Dado que es una ITS, el virus se adquiere mediante contacto sexual no protegido con una pareja infectada con el HPV. Dado la evolución asintomática del cuadro, el contagio se puede haber ocurrido con una pareja anterior a la actual y no representar un acto de infidelidad reciente.
¿Esta el medico obligado a informar a la paciente? En que caso lo es?
Dado el carácter precanceroso de las lesiones el medico esta obligado a informar a su paciente, sobre el resultado de su examen, las implicancias que ello conlleva y los cursos de acción a seguir, de modo que la paciente pueda en forma autónoma tomar sus propias decisiones. Dado que este cuadro además de presentar lesiones precancerosas que ameritan un plan de seguimiento y control, corresponde a una ITS, es necesario explicar a la pareja en forma clara todos los posibles escenarios en que se pudo haber producido el contagio, a modo de evitar problemas por desinformación.
Una paciente con una ITS, ¿tiene mas posibilidad de tener otra? Es la infección por HPV una ITS?
La infección por HPV corresponde a la ITS mas frecuente a nivel mundial, la cual no constituye en si un factor de predisponente a desarrollar otra ITS. Los factores que si constituyen un riesgo para desarrollar otra ITS son la promiscuidad, tener relaciones sexuales sin protección con métodos de barrera y soluciones de continuidad en la mucosa genital(herpes, sífilis).
La paciente le solicita al medico, que este le explique al marido. ¿Como lo hace?
-----------------
La madre consulta al medico, si existe alguna vacuna que pueda proteger a sus hijas de lo ocurrido a ella.
Existe una vacuna contra el HPV, la cual otorga protección inmunológica contra los serotipos 6, 11, 16 y 18. Siendo los serotipos 16 y 18 los responsables de un 70-95% de los canceres cervicouterinos.
Las recomendaciones actuales plantean que debe ser usada en mujeres mayores de 12 años antes que inicien actividad sexual. Siguiendo un esquema de vacunación de 3 dosis, cada 6 meses por vía IM.
En Chile, el esquema completo de vacunación tiene un costo de aproximadamente $180.000 y debe ser adquirido en forma particular.
Las lesiones descritas en el informe de la paciente corresponden a lesiones neoplásicas precancerosas ubicadas en el espesor del epitelio, sin comprometer la membrana basal ni a tejidos vecinos.
Si no tengo ahora, ¿Tengo posibilidad de tener cáncer? ¿Qué posibilidad?
Estas lesiones neoplásicas intraepiteliales, si bien pueden anteceder la aparición de un cáncer, la probabilidad de que esto ocurra es muy baja, presentando incuso una probabilidad de un 70% que estas lesiones(NIE-I) desaparezcan en forma espontanea.
¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y falsos negativos?
El PAP es un examen que presenta una sensibilidad de 50-60% y una especificidad de 90-99%. Por tal motivo podemos decir que este examen presenta mayores falsos negativos(16%) que falso positivos(2%). Los que se traduce que en que si una mujer presenta un examen informado como normal, no la excluye de tener alguna alteración citológica. Pero si el PAP es informado como alterado, es altamente probable que así sea.
¿Qué es lo que hay que hacer?
Una paciente que presenta un PAP(+) con NIE-I, debe realizarse una confirmación histológica, mediante Colposcopia y Biopsia y control por el medico especialista.
¿Cómo sucesivo?
El desarrollo del NIE, es secundario a una infección viral del tracto genital, generada por el “Virus Papiloma Humano” (HPV). Esta corresponde a una infección de transmisión sexual, que presenta una incidencia entre un 10-40% de las mujeres en edad fértil. Este cuadro suele cursar en forma asintomática, detectándose como hallazgo en exámenes de cribado.
Dado que es una ITS, el virus se adquiere mediante contacto sexual no protegido con una pareja infectada con el HPV. Dado la evolución asintomática del cuadro, el contagio se puede haber ocurrido con una pareja anterior a la actual y no representar un acto de infidelidad reciente.
¿Esta el medico obligado a informar a la paciente? En que caso lo es?
Dado el carácter precanceroso de las lesiones el medico esta obligado a informar a su paciente, sobre el resultado de su examen, las implicancias que ello conlleva y los cursos de acción a seguir, de modo que la paciente pueda en forma autónoma tomar sus propias decisiones. Dado que este cuadro además de presentar lesiones precancerosas que ameritan un plan de seguimiento y control, corresponde a una ITS, es necesario explicar a la pareja en forma clara todos los posibles escenarios en que se pudo haber producido el contagio, a modo de evitar problemas por desinformación.
Una paciente con una ITS, ¿tiene mas posibilidad de tener otra? Es la infección por HPV una ITS?
La infección por HPV corresponde a la ITS mas frecuente a nivel mundial, la cual no constituye en si un factor de predisponente a desarrollar otra ITS. Los factores que si constituyen un riesgo para desarrollar otra ITS son la promiscuidad, tener relaciones sexuales sin protección con métodos de barrera y soluciones de continuidad en la mucosa genital(herpes, sífilis).
La paciente le solicita al medico, que este le explique al marido. ¿Como lo hace?
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La madre consulta al medico, si existe alguna vacuna que pueda proteger a sus hijas de lo ocurrido a ella.
Existe una vacuna contra el HPV, la cual otorga protección inmunológica contra los serotipos 6, 11, 16 y 18. Siendo los serotipos 16 y 18 los responsables de un 70-95% de los canceres cervicouterinos.
Las recomendaciones actuales plantean que debe ser usada en mujeres mayores de 12 años antes que inicien actividad sexual. Siguiendo un esquema de vacunación de 3 dosis, cada 6 meses por vía IM.
En Chile, el esquema completo de vacunación tiene un costo de aproximadamente $180.000 y debe ser adquirido en forma particular.
miércoles, 3 de noviembre de 2010
Caso Clinico Nº1
1.- ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?
En nuestro país la tasa de operación cesárea es de 30% en el sistema público y 60% en el sistema privado de salud. Estas cifras superan por mucho la recomendación de la OMS, que señala “no existe justificación para tasa de cesárea superior a 10 a 15%”, es por esto que una de las metas de MINSAL es de disminuir dicha cifra a un 25% para el año 2010.[i][i] El índice actual de cesáreas está acercándose peligrosamente al límite de sus beneficios, agregando costos excesivos al sistema de salud y mayor morbilidad y mortalidad asociada a dicho procedimiento.
A pesar de que la operación cesárea es usualmente realizada en beneficio del feto también existen riesgos asociados al procedimiento que incluyen prematurez (por la edad gestacional equívoca), trauma obstétrico, heridas cortante, hemorragia fetal y síndrome de taquipnea transitoria del recién nacido. Además, si se le compara con el parto vaginal, la operación cesárea tiene la desventaja de limitar el apego y la lactancia (mujeres cesarizadas tienen un menor porcentaje de lactancia completa).
Es importante recordar que a la paciente sometida a cesárea por causa permanente siempre se le repetirá esta conducta. Sin embargo, si la causa no es permanente, se puede intentar el trabajo de parto, el que se produce generalmente sin contratiempos. Trabajos recientes señalan que esta situación conlleva riesgos: el riesgo de muerte perinatal por causa mecánica (incluyendo rotura uterina) en mujeres con antecedentes de una cesárea, es 8 veces mayor que en multíparas con partos por vía vaginal y, además, el riesgo de mortalidad perinatal por asfixia intraparto es al menos 3 veces mayor cuando existe el antecedente de cesárea previa vs el segundo grupo. Pese a que el riesgo absoluto de muerte perinatal asociado a trabajo de parto en mujeres con antecedentes de una cesárea es bajo, es un factor importante a considerar a la hora de informar a las pacientes sobre la vía de parto.
2.-¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea v/s un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?
La operación cesárea presenta una mayor morbimortalidad materna que el parto vaginal, dada fundamentalmente por las complicaciones anestésicas, infecciosas, hemorrágicas y tromboembólicas. La mortalidad es 3 a 5 veces mayor respecto al parto vaginal.
Como ya se mencionó, con una cicatriz de cesárea anterior se puede intentar el trabajo de parto, el que se produce generalmente sin contratiempos. Si además consideramos que el riesgo de ruptura uterina es tres veces mayor en las pacientes con dos o más cicatrices uterinas, tenemos otro argumento por el cual se recomienda la vía alta. En relación a la conducción del trabajo de parto vaginal en cesarizadas previas cabe destacar que está permitido el uso de ocitocina, evitando siempre la polisistolía.
Sin embargo existe el riesgo de rotura uterina debido a la presencia de cicatriz uterina, lo que se manifiesta como hemorragia en el puerperio inmediato, cuyas consecuencias son variables: si ésta es mínima y la paciente está estable, puede resolverse sin cirugía, sin embrago, si el sangrado es importante con compromiso del estado hemodinámico, se requiere someter a la paciente a intervención quirúrgica; se puede intentar reparación primaria para preservar la fertilidad, pero con el riesgo de rotura recidivante de 10%. Si la rotura es demasiado grande, está indicada la histerectomía. Esta situación representa un riesgo potencial a la fertilidad futura.
Una situación aún más dramática se manifiesta cuando ocurre acretismo placentario: la asociación de placenta previa al término y cesárea anterior predispone al acretismo placentario, pudiendo llegar hasta el 53%. El tratamiento es el legrado uterino (situación que también aumenta el riesgo de acretismo), o según severidad, puede requerir tratamiento quirúrgico conservador o histerectomía.[iv]
Estas dos posibles complicaciones pueden comprometer la fertilidad futura de una mujer sana, por lo que se debe informar debidamente de estos riesgos a una primigesta a la hora de decidir la vía del parto.3a.- ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso? De existirlo, ¿lo puede identificar?
El dilema ético-clínico que podemos detectar en este caso clínico corresponde a la discrepancia entre la vía de parto que desea la paciente y la recomendada desde el punto de vista médico. En este caso al no existir indicaciones específicas de cesárea, la vía de elección del parto sería la vaginal.
3b.- ¿Cuál es la opinión de los obstetras con los que Ud. Conversó, sobre este caso? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?
Nuestros docentes nos confirman que constantemente se presentan estas situaciones, en las cuales generalmente la paciente refiere un temor o prejuicio frente al parto vaginal que solicita realizarse una cesárea en forma voluntaria. La postura de los profesionales de este hospital es que como todo procedimiento quirúrgico, la cesárea tiene indicaciones y contraindicaciones precisas que están pensadas para maximizar los beneficios y evitar los riesgos, por lo tanto de no cumplirse los criterios necesarios para indicar una cesárea ellos recomiendan no realizarla. De esta forma es como el HCSBA ha logrado una de las tasas de cesárea más bajas del país.
3c.- ¿Cree usted que nos encontramos en un caso en que se pueda invocar este principio de la bioética?
El principio ético de autonomía se encuentra presente en este caso, puesto que la paciente tiene la libertad de tomar decisiones que atañen a su propio cuerpo y a su propia salud. Para ejercer plenamente este derecho, la paciente debe estar informada acerca de las diferentes alternativas terapéuticas con sus respectivos riesgos y beneficios asociados, debe comprender esta información adecuadamente, encontrarse libre para decidir de acuerdo a sus propios valores y debe ser competente, todos requisitos que se cumplen íntegramente en el caso expuesto.
3d.- ¿Es ésta una paciente competente?
Podríamos afirmar con bastante certeza que la paciente es competente puesto que goza facultades mentales integras para comprender la información entregada y tomar una decisión en forma autónoma. No existen antecedentes de enfermedades mentales que podrían invalidar su decisión, presenta un embarazo de curso normal, es mayor de edad y por sus antecedentes académicos se infiere que tiene un nivel de comprensión suficiente acerca de su situación.
3e.- ¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
Podemos detectar la presencia de tres principios de la bioética en la situación descrita. En primer lugar el principio de Autonomía, que como ya ha sido mencionado se expresa en el derecho de la paciente a elegir libremente acerca de los asuntos que competen su cuerpo y su salud.
En segundo lugar y en conflicto con el principio anterior, encontramos la no maleficencia referida a los mayores riesgos perinatales que conlleva la realización de una cesárea cuando esta no está indicada.
En tercer lugar y también en conflicto con la autonomía, está el principio de justicia referido a la distribución justa de los recursos médicos. Realizar una cesárea en un caso en que no se encuentra indicada, es un costo para el sistema financiero que va en desmedro de la utilización de estos recursos en otros pacientes que sí la requieren. Además implica una mayor utilización de los recursos físicos debido a una prolongación de la estadía hospitalaria, haciendo uso de un recurso escaso dentro del sistema como lo es el día-cama.
3f.- ¿Cómo procedería usted en esta situación?
Primero que todo, debemos agotar los recursos del diálogo para convencer a la paciente de nuestro punto de vista. Debemos insistir en que la mejor indicación de su vía de parto es la vaginal y que los riesgos asociados a este procedimiento en su caso son mínimos en contraste con el perjuicio que podría llegar a causarle una cesárea tanto para este embarazo como para los próximos. Se debe hacer un esfuerzo por intentar calmar a la paciente y dar seguridad acerca de que la vía vaginal irá en pro de su salud y también de la de su hijo, permitiendo un apego temprano y una lactancia precoz. Tenemos que considerar que en Chile la cesárea tiene indicaciones precisas, por lo que la realización de una cesárea que no cumpla con los requisitos necesarios y que presente una complicación, será motivo de una acción legal en la cual el argumento de la voluntad de la paciente a realizar dicho procedimiento, no tiene cabida.
Nosotros como médicos consideramos que el máximo de autonomía se encuentra por debajo de los mínimos de no maleficencia y justicia, y desde este marco ético, consideramos incorrecto aceptar la solicitud de la paciente. En caso que ella insista en su requerimiento, se le deberá explicar que deberá optar por consultar a otro profesional.
3f.- ¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?
Los cursos de acción que le recomendaríamos a la paciente son:
- Que consulte con otro obstetra para tener una segunda opinión, quien eventualmente podría acceder a realizarle la cesárea.
- Que consulte un profesional de la salud mental que la ayude a la adquisición de herramientas para manejar el estrés que implica un parto.
- Citar a la mujer con su pareja, e intentar en este nuevo ambiente convencerlos de realizarse un parto por vía vaginal.
[i] “Operación Cesárea”, en “Obstetricia” Manual de procedimientos, Hospital Clínico Universidad de Chile, 2005
[ii]“Operación Cesárea”, en “Embarazo, Parto y Puerperio”, Manual Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse, 2007
[iii] SMITH, Gordon C.S.; PELL, Jill P; CAMERON, Alan D y DOBBIE, Richard. Riesgo de muerte perinatal asociado a trabajo de parto en un embarazo de término sin complicaciones, con antecedentes de una operación cesárea. Rev. chil. obstet. ginecol. [online]. 2003, vol.68, n.3 [citado 2010-11-03], pp. 275-276. Disponible en: . ISSN 0717-7526. doi: 10.4067/S0717-75262003000300015
[iv] “Puerperio Normal y Patológico”, en “Obstetricia” Manual de procedimientos, Hospital Clínico Universidad de Chile, 2005
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