CASO CLINICO N°3
ABORTO
Paciente sexo femenino, de 15 años, consulta en policlínico de urgencia de maternidad. Es llevada por sus padres quienes refieren acudir porque su hija acusa fuerte dolor abdominal de tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración, asociado a sangrado genital. Antecedente de dismenorrea grado II a III, desde la menarquia. Signos vitales: PA 120/80, pulso 110 x min, FR 16 x min, Tº 37,5 ºC.
En el box de atención, fuera de la vista de sus padres, la paciente refiere que no tenia menstruaciones desde las vacaciones de verano, fecha en la cual mantuvo relaciones sexuales con su pololo. No se ha controlado por temor a sus padres.
Al examen se constata un útero grávido de aproximadamente 2ª mes de embarazo. A la especuloscopía un cuello entreabierto, por el cual salen restos ovulares con mal olor y sangre fresca en regular cantidad.
Una vez que la paciente se encuentra sola le solicita al médico que la atiende que no le comunique el diagnóstico a sus padres. Sin embargo, se requiere hacer exámenes complementarios y una ecografía ginecológica, para lo cual debe ser hospitalizada.}
Pregunta N°1:
¿Cual es (son) el (los) diagnóstico(s) más probable de la paciente?
a) Aborto Incompleto.
b) Aborto espontáneo
c) Aborto séptico
d) Aborto completo
e) Aborto provocado
f) Amenazas de Aborto
Pregunta N°2:
¿Qué debe hacer el médico?
¿Qué valores y principios ve Ud. que están en conflicto?
Pregunta N°3:
¿Cuáles diría Ud. que son las obligaciones del médico para…?
- Con los padres ¿Qué derechos tienen?
- Con la paciente ¿Qué derechos tiene?
- Con la sociedad ¿Deberes del médico ante un aborto?
Pregunta N°4:
Comente este caso con su docente y pregúntele si ha tenido alguna situación de confidencialidad que se oponga a otros principios. ¿Qué ha hecho?
Pregunta N°1
Se nos presenta el caso clínico de una paciente de 15 años embarazada con una FUR que no es precisada, que consulta por dolor tipo cólico en hipogastrio de dos días de duración con cuello entreabierto con restos ovulares de mal olor, sangre fresca y un útero grávido de dos meses. Dentro de sus signos vitales destaca el pulso 110 cpm y temperatura de 37,5°.
Entre los diagnóstico que nos proponen podemos descartar la “amenaza de aborto” debido a que esta entidad no presenta modificaciones cervicales a la especuloscopía ni la presencia de sangrado.
Respecto a los diagnósticos de Aborto incompleto y completo, el primero se caracteriza por presentar contracciones uterinas dolorosas mínimas o ausentes, un tamaño uterino menor a la edad gestacional y la presencia de un sangrado moderado a severo con un cuello permeable, condición que presenta nuestra paciente. Respecto al segundo diagnóstico, presentan el antecedente de la expulsión del feto con la disminución de las contracciones uterinas dolorosas y un sangrado escaso. El cuello se puede encontrar abierto o cerrado según el tiempo transcurrido, con un tamaño uterino normal o levemente aumentado. Lamentablemente al no conocer la FUR de la paciente no podemos comparar el útero grávido de 2 meses al examen físico con la edad gestacional real, que nos orientaría al diagnóstico. En este caso las características clínicas del cuadro nos orientan claramente al Diagnóstico de Aborto incompleto debido al sangrado activo moderado a severo con un cuello permeable y la persistencia del dolor abdominal.
El aborto séptico es una de las complicaciones más comunes de un aborto provocado, podemos sospechar infección de la cavidad uterina y su contenido debido a la metrorragia, dolor hipogástrico de tipo cólico, expulsión de líquido ovular, sangre o restos con mal olor y fiebre no mayor de 38°, asociado a una leve taquicardia de la paciente. Esta infección puede complicarse con un compromiso sistémico severo por lo que reviste gran importancia la sospecha de este diagnóstico.
Finalmente el diagnóstico de un aborto espontaneo o provocado es difícil poder determinarlo, entendemos por el primero a la interrupción espontanea del embarazo antes de la vitalidad fetal y al segundo como la interrupción por medio de diferentes maniobras o medicamentos con la intención de evitar el nacimiento de un niño. En el contexto de esta paciente menor de edad, seguramente con una pareja no estable y sin el apoyo de sus padres nos puede hacer sospechar la inducción del aborto, el examen físico nos puede hacer sospechar este diagnóstico al encontrar punciones abdominales (inyecciones intramnióticas que son infrecuentes en nuestro medio) y a la especuloscopía buscar signos de pinzamiento del cuello uterino, laceraciones de la vagina u otras huellas secundarias a maniobras realizadas por terceras personas.
Finalmente planteamos como diagnósticos probables un Aborto séptico provocado incompleto.
2) Los valores que se encuentran presentes en este caso clínico son por un lado el principio de autonomía de la paciente expresado a través de su derecho al secreto profesional y por otro el principio de beneficencia, que se manifiesta a través del eventual beneficio tanto médico como psicológico que podría tener la paciente a través de la participación de sus padres.
ResponderEliminarSegún establece el código de ética en su artículo 30 “en la relación entre el médico y paciente es condición indispensable asegurar la confidencialidad de toda información que surja de la atención profesional, siendo el médico responsable de su cautela”. Esta normativa impone al médico la obligación de no develar información que ha surgido de la interacción médica a terceros, incluyendo familiares, sin el consentimiento del paciente. Este deber está basado en el principio de autonomía, el cual exige el respeto a la capacidad de decisión de las personas, y el derecho a que se respete su voluntad, en aquellas cuestiones que se refieren a ellas mismas. Desde este punto de vista, la condición médica de la paciente que nos compete, no debiera ser develada a sus padres si ella se opone a ello.
Sin embargo, por tratarse de una menor de edad, se debe considerar el hecho de que no necesariamente estamos ante una persona capaz de tomar decisiones en forma autónoma. En caso de que la paciente no tenga la madurez suficiente para consentir aspectos que atañen a su propia salud, entra a actuar el principio de beneficencia antes señalado, el cual obligaría al médico a develar la información de lo ocurrido a los tutores o responsables legales de la menor, para que a través de su juicio maduro otorguen el consentimiento necesario para ejercer los procedimientos diagnósticos y terapéuticos necesarios para asegurar la salud de la menor. Por otra parte, en un caso de tan alta connotación para la biografía personal de la joven como lo es un embarazo adolescente y un aborto posiblemente provocado, se requerirá de una sólida red familiar de apoyo y de un buen manejo psicológico por lo que desde este punto de vista, sería difícil sostener la exclusión de los padres del caso.
Proponemos que el médico debería en primer lugar, conversar con la paciente, educarla acerca de la responsabilidad que implica una embarazo a esta edad y de los riesgos que acarrea un aborto, describirle su situación médica en un lenguaje que sea comprensible y adecuado para la menor y recomendarle conversar el tema con sus padres, describiéndole los beneficios que esto podría tener. Si aún así la paciente se niega a revelar la información, se deberá evaluar el grado de madurez de la menor. Si no demuestra tener una madurez suficiente, se deberá optar por el principio de beneficencia y develar la información a sus padres. Si cuenta con una madurez suficiente se debería mantener el secreto médico, puesto que este es un derecho que no sólo compete a los adultos sino también a los adolescentes maduros. Sin embargo, a pesar de que éticamente esta podría ser la vía correcta de acción, sostenemos que en la práctica sería muy difícil mantener la confidencialidad ante los padres, a quienes habría que distorsionar bastante los hechos con tal de ocultarles la verdadera información que ellos exigirán recibir. A esto se suma la obligación del médico de denunciar el caso por ser el aborto un acto ilegal en nuestro país.
3) Situándonos en el caso expuesto, en que se nos presenta una paciente en regulares condiciones generales y que acude en situación de urgencia es inevitable definir que es a ella a quien el médico debe sus cuidados en primer lugar. El hecho de que sea menor de edad y que acuda traída por sus padres no anula lo dicho, dado que la relación médico paciente surge espontáneamente y no requiere necesariamente de un contacto físico o de una solicitud verbal y explícita de ayuda por parte del enfermo, sino que se establece tácitamente. Es importante destacar que una vez que el médico accede a este compromiso implícito, aceptar realizar las acciones que tiendan a mejorar la condición de necesidad del paciente y a respetar su confianza. En este marco, la paciente tendrá derecho a un trato digno y respetuoso, a estar informada respecto de la evolución de su condición de salud, a procedimientos diagnósticos y terapéuticos, a protección de su privacidad (entre otros), en un ambiente de respeto por parte del equipo de salud y especialmente el médico a la no maleficencia, autonomía, beneficencia y justicia acorde a cada situación.
ResponderEliminarEn la paciente embarazada, el médico tiene dos pacientes, lo que deriva en una serie de consideraciones bioéticas. Sin embargo ante los síntomas y signos referidos por la madre, no es desproporcionado plantear el diagnóstico de aborto incompleto. Dos meses de embarazo traducen un feto menor a 22 semanas, lo que primero, permite calificarlo de aborto y segundo, implica prácticamente nulas posibilidades de sobrevida extrauterina en nuestra realidad local ante la remota probabilidad de que el fuera aún viable y pudiera realizarse una cesárea de urgencia.
Respecto de la confidencialidad; la paciente menor de edad nos confía antecedentes respecto de la iniciación de su vida sexual y del embarazo consecuente, temas no discutidos con los padres. La edad de la paciente, de tan sólo 15 años, permite calificarla aún como paciente pediátrica, lo que es importante en tanto que transformaría a sus papás en sujetos intermediarios del ejercicio de la bioética. Ahora bien, hay autores que postulan que a partir de los 13-14 años los adolescentes poseen un grado de desarrollo cognitivo y moral suficiente para tomar decisiones personales (texto “Bioética Pediátrica”, Simón Lorda). No obstante, la cuestión radica en la confidencialidad misma, independiente de las características del paciente. Así, ésta se podrá romper, por ejemplo, cuando mantener el secreto médico atente contra la vida de un tercero, que en este caso recaerá en un eventual futuro embarazo. Aquí el derecho a la vida de ese ser humano por nacer, será la principal prioridad del actuar médico.
A esto se suma la necesidad de hospitalizar a la paciente, lo que requiere por ley el consentimiento informado por parte de los padres, en conocimiento del diagnóstico de ingreso y de los procesos diagnósticos y terapéuticos que motivan dicha hospitalización. Durante la misma, los padres tendrán derecho a información oportuna respecto del estado de salud de su hija, a visitarla, a tener dudas y aclararlas con personal médico, y a todos aquellos derechos propios de una situación de institucionalización de estas características, independiente del diagnóstico de ingreso.
Finalmente, el deber del médico frente a la sociedad radica en respetar el derecho a la vida como manifestación de la dignidad de la persona humana y como valor superior. Así también, tendrá el deber de aplicar los principios de la bioética y juicio de proporcionalidad a la hora de tomar decisiones, en pro de un mayor beneficio para sus pacientes, sin importar sus convicciones personales, haciendo justicia al juramento hipocrático.
Andres:
ResponderEliminarTe parece que la relación médico paciente se puede dar por sentada como implicita ? ¿No es condición para la misma que sea solicitada por el paciente?
Dr. Sval
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ResponderEliminarEstimado Dr. Valenzuela:
ResponderEliminarLa afirmación con respecto a que la relación médico paciente surge espontáneamente, sin la necesidad de un contacto físico o una solicitud verbal de parte del paciente, fue realizada en este caso en el contexto de una atención de urgencia a una menor de edad, que llega en regulares condiciones, requiriendo una atención lo más precoz posible. En este caso se trata de un tipo particular de relación que incluye no sólo al médico y su paciente, sino también a su familia. Es así que son los padres de la paciente, en su calidad de tutores legales, quienes solicitan implícitamente dicha relación, la que queda establecida desde el momento en que voluntariamente concurren junto a la paciente al servicio de urgencia en busca de ayuda, sin requerir para ello la solicitud directa hacia el médico mismo. Con esto no estamos hablando de entregar a un paciente una atención que no desea recibir o que no ha solicitado, sino que dicha solicitud se realiza de una forma no habitual con respecto a otros escenarios de atención asistencial, dadas las condiciones particulares del caso.
Gracias por su inquietud.
Rodrigo Leopold.
Bien Rodrigo:
ResponderEliminarEsto te lo pregunto porque os corresponde en ciertas ocasiones atender a personas que no nos han pedido ellas mismas y tu argumeto está claro y es correcto, pero en otras, no se puede proceder en contra de la voluntad del paciente.
¿Que pasa con un huelguista de hambre que es llevado a la fuerza para ser realimentado?
Para complementar la respuesta de Andres con respecto a si decirles o no a los padres que su hija esta cursando un aborto, me parece importante destacar que es dificil la situacion en que se encuentra la adolescente: estar embarasada, cursanco un aborto, sin que sus padres sepan y eventualmente en riesgo vital si se llegase a complicar. Sin embargo bajo las sospechas que incurrió en un aborto provocado, y que pueda repetir este procedimiento, es necesario orientar a la paciente para que le comunique a sus padres lo que le paso, la importancia de contar con su apoyo y los miedos que la llevaron a esta decision. Es importante educar a la paciente en formas de anticoncepcion, ya sea con preservativos, anticoncepcion hormonal, metodos naturales; ademas de lo peligroso que pueden ser estos procedimientos clandestinos e ilegales para su vida. Si es que aun asi no quisiera comunicarles a us padres, mi opinion personal es que se les debe comuncar porque se encuentra en riesgo su vida y deben orientar y acompañar a su hija en el duelo, aun cuando sea un embarazo no planificado.
ResponderEliminarYo creo que algo esencial en esta situación es obtener la confianza de la paciente. Usualmente en el servicio de urgencia basta con arreglar el problema (una herida, fractura, etc.), pero en casos como este sería importante darse unos minutos con la paciente, tanto para escucharla como para explicarle la necesidad de que sus padres conozcan la situación, ya que aunque es adolescente, para la ley es una menor de edad. Personalmente le preguntaría si prefiere hablar con uno primero que el otro, en general con la madre es más fácil manejar estos temas que con el padre.
ResponderEliminarMe parece que a una adolescente embarazada, hay que darle el beneficio de la duda y permitirle autonomía, pero cuando sus actos influyen directamente en forma negativa sobre la vida de otra persona y, mas aun, cuando compromete su vida, se debe intervenir y delegar responsabilidad en tutores.
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