1.- ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?
En nuestro país la tasa de operación cesárea es de 30% en el sistema público y 60% en el sistema privado de salud. Estas cifras superan por mucho la recomendación de la OMS, que señala “no existe justificación para tasa de cesárea superior a 10 a 15%”, es por esto que una de las metas de MINSAL es de disminuir dicha cifra a un 25% para el año 2010.[i][i] El índice actual de cesáreas está acercándose peligrosamente al límite de sus beneficios, agregando costos excesivos al sistema de salud y mayor morbilidad y mortalidad asociada a dicho procedimiento.
A pesar de que la operación cesárea es usualmente realizada en beneficio del feto también existen riesgos asociados al procedimiento que incluyen prematurez (por la edad gestacional equívoca), trauma obstétrico, heridas cortante, hemorragia fetal y síndrome de taquipnea transitoria del recién nacido. Además, si se le compara con el parto vaginal, la operación cesárea tiene la desventaja de limitar el apego y la lactancia (mujeres cesarizadas tienen un menor porcentaje de lactancia completa).
Es importante recordar que a la paciente sometida a cesárea por causa permanente siempre se le repetirá esta conducta. Sin embargo, si la causa no es permanente, se puede intentar el trabajo de parto, el que se produce generalmente sin contratiempos. Trabajos recientes señalan que esta situación conlleva riesgos: el riesgo de muerte perinatal por causa mecánica (incluyendo rotura uterina) en mujeres con antecedentes de una cesárea, es 8 veces mayor que en multíparas con partos por vía vaginal y, además, el riesgo de mortalidad perinatal por asfixia intraparto es al menos 3 veces mayor cuando existe el antecedente de cesárea previa vs el segundo grupo. Pese a que el riesgo absoluto de muerte perinatal asociado a trabajo de parto en mujeres con antecedentes de una cesárea es bajo, es un factor importante a considerar a la hora de informar a las pacientes sobre la vía de parto.
2.-¿Cuáles son los riesgos a futuro de una cesárea v/s un parto vaginal? ¿Puede la cesárea limitar la fertilidad futura?
La operación cesárea presenta una mayor morbimortalidad materna que el parto vaginal, dada fundamentalmente por las complicaciones anestésicas, infecciosas, hemorrágicas y tromboembólicas. La mortalidad es 3 a 5 veces mayor respecto al parto vaginal.
Como ya se mencionó, con una cicatriz de cesárea anterior se puede intentar el trabajo de parto, el que se produce generalmente sin contratiempos. Si además consideramos que el riesgo de ruptura uterina es tres veces mayor en las pacientes con dos o más cicatrices uterinas, tenemos otro argumento por el cual se recomienda la vía alta. En relación a la conducción del trabajo de parto vaginal en cesarizadas previas cabe destacar que está permitido el uso de ocitocina, evitando siempre la polisistolía.
Sin embargo existe el riesgo de rotura uterina debido a la presencia de cicatriz uterina, lo que se manifiesta como hemorragia en el puerperio inmediato, cuyas consecuencias son variables: si ésta es mínima y la paciente está estable, puede resolverse sin cirugía, sin embrago, si el sangrado es importante con compromiso del estado hemodinámico, se requiere someter a la paciente a intervención quirúrgica; se puede intentar reparación primaria para preservar la fertilidad, pero con el riesgo de rotura recidivante de 10%. Si la rotura es demasiado grande, está indicada la histerectomía. Esta situación representa un riesgo potencial a la fertilidad futura.
Una situación aún más dramática se manifiesta cuando ocurre acretismo placentario: la asociación de placenta previa al término y cesárea anterior predispone al acretismo placentario, pudiendo llegar hasta el 53%. El tratamiento es el legrado uterino (situación que también aumenta el riesgo de acretismo), o según severidad, puede requerir tratamiento quirúrgico conservador o histerectomía.[iv]
Estas dos posibles complicaciones pueden comprometer la fertilidad futura de una mujer sana, por lo que se debe informar debidamente de estos riesgos a una primigesta a la hora de decidir la vía del parto.3a.- ¿Existe algún problema ético-clínico en este caso? De existirlo, ¿lo puede identificar?
El dilema ético-clínico que podemos detectar en este caso clínico corresponde a la discrepancia entre la vía de parto que desea la paciente y la recomendada desde el punto de vista médico. En este caso al no existir indicaciones específicas de cesárea, la vía de elección del parto sería la vaginal.
3b.- ¿Cuál es la opinión de los obstetras con los que Ud. Conversó, sobre este caso? ¿Les ha ocurrido antes? ¿Cómo lo han resuelto?
Nuestros docentes nos confirman que constantemente se presentan estas situaciones, en las cuales generalmente la paciente refiere un temor o prejuicio frente al parto vaginal que solicita realizarse una cesárea en forma voluntaria. La postura de los profesionales de este hospital es que como todo procedimiento quirúrgico, la cesárea tiene indicaciones y contraindicaciones precisas que están pensadas para maximizar los beneficios y evitar los riesgos, por lo tanto de no cumplirse los criterios necesarios para indicar una cesárea ellos recomiendan no realizarla. De esta forma es como el HCSBA ha logrado una de las tasas de cesárea más bajas del país.
3c.- ¿Cree usted que nos encontramos en un caso en que se pueda invocar este principio de la bioética?
El principio ético de autonomía se encuentra presente en este caso, puesto que la paciente tiene la libertad de tomar decisiones que atañen a su propio cuerpo y a su propia salud. Para ejercer plenamente este derecho, la paciente debe estar informada acerca de las diferentes alternativas terapéuticas con sus respectivos riesgos y beneficios asociados, debe comprender esta información adecuadamente, encontrarse libre para decidir de acuerdo a sus propios valores y debe ser competente, todos requisitos que se cumplen íntegramente en el caso expuesto.
3d.- ¿Es ésta una paciente competente?
Podríamos afirmar con bastante certeza que la paciente es competente puesto que goza facultades mentales integras para comprender la información entregada y tomar una decisión en forma autónoma. No existen antecedentes de enfermedades mentales que podrían invalidar su decisión, presenta un embarazo de curso normal, es mayor de edad y por sus antecedentes académicos se infiere que tiene un nivel de comprensión suficiente acerca de su situación.
3e.- ¿Es una decisión en que hay conflicto de valores o principios?
Podemos detectar la presencia de tres principios de la bioética en la situación descrita. En primer lugar el principio de Autonomía, que como ya ha sido mencionado se expresa en el derecho de la paciente a elegir libremente acerca de los asuntos que competen su cuerpo y su salud.
En segundo lugar y en conflicto con el principio anterior, encontramos la no maleficencia referida a los mayores riesgos perinatales que conlleva la realización de una cesárea cuando esta no está indicada.
En tercer lugar y también en conflicto con la autonomía, está el principio de justicia referido a la distribución justa de los recursos médicos. Realizar una cesárea en un caso en que no se encuentra indicada, es un costo para el sistema financiero que va en desmedro de la utilización de estos recursos en otros pacientes que sí la requieren. Además implica una mayor utilización de los recursos físicos debido a una prolongación de la estadía hospitalaria, haciendo uso de un recurso escaso dentro del sistema como lo es el día-cama.
3f.- ¿Cómo procedería usted en esta situación?
Primero que todo, debemos agotar los recursos del diálogo para convencer a la paciente de nuestro punto de vista. Debemos insistir en que la mejor indicación de su vía de parto es la vaginal y que los riesgos asociados a este procedimiento en su caso son mínimos en contraste con el perjuicio que podría llegar a causarle una cesárea tanto para este embarazo como para los próximos. Se debe hacer un esfuerzo por intentar calmar a la paciente y dar seguridad acerca de que la vía vaginal irá en pro de su salud y también de la de su hijo, permitiendo un apego temprano y una lactancia precoz. Tenemos que considerar que en Chile la cesárea tiene indicaciones precisas, por lo que la realización de una cesárea que no cumpla con los requisitos necesarios y que presente una complicación, será motivo de una acción legal en la cual el argumento de la voluntad de la paciente a realizar dicho procedimiento, no tiene cabida.
Nosotros como médicos consideramos que el máximo de autonomía se encuentra por debajo de los mínimos de no maleficencia y justicia, y desde este marco ético, consideramos incorrecto aceptar la solicitud de la paciente. En caso que ella insista en su requerimiento, se le deberá explicar que deberá optar por consultar a otro profesional.
3f.- ¿Qué cursos de acción posibles le puede recomendar el médico tratante?
Los cursos de acción que le recomendaríamos a la paciente son:
- Que consulte con otro obstetra para tener una segunda opinión, quien eventualmente podría acceder a realizarle la cesárea.
- Que consulte un profesional de la salud mental que la ayude a la adquisición de herramientas para manejar el estrés que implica un parto.
- Citar a la mujer con su pareja, e intentar en este nuevo ambiente convencerlos de realizarse un parto por vía vaginal.
[i] “Operación Cesárea”, en “Obstetricia” Manual de procedimientos, Hospital Clínico Universidad de Chile, 2005
[ii]“Operación Cesárea”, en “Embarazo, Parto y Puerperio”, Manual Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse, 2007
[iii] SMITH, Gordon C.S.; PELL, Jill P; CAMERON, Alan D y DOBBIE, Richard. Riesgo de muerte perinatal asociado a trabajo de parto en un embarazo de término sin complicaciones, con antecedentes de una operación cesárea. Rev. chil. obstet. ginecol. [online]. 2003, vol.68, n.3 [citado 2010-11-03], pp. 275-276. Disponible en: . ISSN 0717-7526. doi: 10.4067/S0717-75262003000300015
[iv] “Puerperio Normal y Patológico”, en “Obstetricia” Manual de procedimientos, Hospital Clínico Universidad de Chile, 2005
Les ha correspondido ver una situación similar en el control prenatal del Jota?
ResponderEliminarEntre sus parientes y amigos, lo han conversado?
Si, en reuniones familiares es muy comun observar que la madre elige si desea cesarea o parto vaginal. Es muy frecuente que las madres tengan mucho temor al parto vaginal, entre las opiniones estan que tienen mucho dolor, que el bebe al salir por forceps puede tener algun daño neurologico, que es mas facil por cesarea.
ResponderEliminarSegun mi perspectiva, se ha dejado mucho de lado los beneficios que trae el parto vaginal, en general las madres no lo saben; me parece necesaria la educacion preparto, comunicandoles los beneficios que trae el parto vaginal tanto al recien nacido como a la madre.
Otro punto a destacar es que debido a la sociedad tan ajetreada, se ha puesto mucho enfasis en la planificacion y organizacion de las actividades. Es por esto que muchas madres eligen la cesarea ya que les permite facilitar tramites, organizar a sus otros hijos, o incluso hay madres que desean que sus hijos nazcan en una determinada fecha. Me parece que se ha trivializado la cesarea como un procedimiento inocuo y libre de complicaciones.
En el servicio de gine-obstetricia donde yo realizo las horas prácticas, una vez le pregunte a un doctor xx que opinaba a cerca de este caso. El respondió que no existía evidencia confiable en pos del parto vaginal, que el prefería las cesáreas por comodidad y sus pacientes estaban felices. Esto me hizo cuestionaría lo siguiente: En una época donde la medicina basada en la evidencia es tan relevante y se lo hacemos sentir a nuestros pacientes, porque no entregarle esta información también?
ResponderEliminarLara, estoy completamente de acuerdo contigo con respecto a informarle a la paciente la evidencia actual.
ResponderEliminarEn los practicos a los cuales asistimos, nos señalaron que el parto vaginal tiene efectos beneficios con respecto a la cesarea, por ejemplo se observan mejores adaptaciones del recien nacido, se han hecho estudios que favorecen el apego entre la diada madre hijo, estimula el desarrollo del arbol bronquial, entre otras. Para reflexionar: que hacía que en tiempos remotos las madres podían tolerar un embarazo via vaginal? no será que la sociedad está presionando a incurrir a técnicas más invasivas innecesariamente?
Probablemente en tiempos remotos la cesárea no era una opción y las madres que no podían tolerar un parto vaginal morían; pero los tiempos han avanzado y han permitido que tanto esta madres como sus hijos sobrevivan.
ResponderEliminarYo creo que plantear la cesárea como una opción es factible, no se trata de eliminar el parto vaginal. Las pacientes debiesen estar al tanto de los pro y los contra de ambos procedimientos para tomar una decisión informada.
La cesárea como todo procedimiento quirúrgico tiene indicaciones precisas, siendo innegable los beneficios que ha demostrado en pacientes que por su condición obstétrica la requieren. El punto de conflicto para dialogar, es sí la petición por parte la paciente (reflejo de su autonomía) se considera dentro de las indicación para realizar esta cirugía.
ResponderEliminarPersonalmente considero que en nuestro país se ha sobre utilizado este recurso terapéutico en pacientes que tienen un embarazo óptimo sin indicaciones absolutas de cesáreas. Opino que la autonomía debe ser considerada pero no debe ser resolutiva para indicar la vía del parto. Debido a estas conductas habituales tenemos tasas superiores al 50% en el sistema privado versus un 30% del sistema público. Al parecer la autonomía se considera dependiendo de los recursos económicos de la paciente.
Estoy completamente de acuerdo en que la cesárea no debiese ser una opción más de la gama de vías de un nacimiento, sino que debe ser considerada como una alternativa terapeutica, con ciertas indicaciones y complicaciones, y a la que no puede optarse como quien deseara ir donde un cirujano a que le hagan un bypass gástrico porque se encontró "gordito".
ResponderEliminarSin embargo, me parece que hay que rescatar el hecho de que la cesárea se ha convertido en un procedimiento "casi normal", con una tasa de complicaciones bajísima y con grandes beneficios a su vez para la madre. Esto hace de la cesárea una alternativa terapeutica más accesible desde mi punto de vista, y que debiese ser considerada en ciertas situaciones en que no necesariamente se cuenta con una indicación absoluta, pero que sopesando los factores involucrados se evidencia un beneficio real para la madre. Por ejemplo, el caso de enfrentarnos a una mujer embarazada con un feto muerto in útero. Personalmente me tocó vivir una situación así a nivel familiar, y la verdad para la mujer esun proceso muy traumático el someterse a un trabajo de parto y luego a un parto vaginal de un bebe que ya ha fallecido. En mi caso personal, a mi tía le ocurrió esto, ella vive en Francia y no tuvo más alternativa que someterse a la normativa local en que no se realizaban cesáreas en estas situaciones, pero pasó por momentos muy difíciles con importantes secuelas psicológicas, que quizás podrían haberse visto mejor manejadas de otra forma.
A mi parecer... situaciones como estas dan para pensar. Pues las indicaciones son una cosa, pero las personas son otra cosa.
Es verdad que no todas las personas están en la misma situación y que por ello siempre es necesario evaluar cada caso en particular, pero creo que aún así no es una indicación de cesárea el hecho de que la paciente lo quiera porque sí y que como argumento diga que no quiere sufrir, o tener desgarros o etc; puesto que existen mayores complicaciones en el parto por cesárea tanto en el parto actual como en los futuros embarazos.
ResponderEliminarEs cieto que debe respetarse la autonomía del paciente, pero no por ello el médico esta en la obliagación de realizar procedimientos que no están indicados o que el cree innecesarios, así como existe la autonomía del paciente, existe la autonomía del médico y si este estima que no es conveniente no está en la obligación de realizar el procedimiento exigido por la paciente.
Concuerdo con mis compañeros al platear que toda indicación debe ser evaluada caso a caso, sin embargo desde mi perspectiva la indicación de cesárea debe ser planteada en los casos médicamente indicados, dado que es un procedimiento no exento de riesgos y que ademas de aumentar los gastos operativos no aporta un beneficio significativos fuera de los casos donde posee indicación.
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